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Signalement d'un cas
1
2
3
4
1. Informations personnelles de la victime
Statut
*
-- Choisir --
Victime
Témoin
DDH
Contact (Téléphone ou Email)
*
Profession
*
Âge
*
Sexe
*
-- Choisir --
Masculin
Féminin
Nationalité
*
-- Choisir --
Camerounaise
Gabonaise
Tchadienne
Centrafricaine
Congolaise
Autre
2. Lieu et dates
Résidence (Quartier, Ville)
*
Date de survenance
*
Lieu de survenance
*
Situation du cas
*
Auteurs présumés de la violation
*
3. Détails du cas
Nature de l'événement
*
-- Choisir une nature --
Abus de confiance
Mode de collecte
*
-- Choisir une mode de collecte --
Email
Description du cas
*
Mesure prise par l'OSC
*
Risques encourus par la victime
*
Attentes de la victime
*
4. Pièces jointes
Fichier 1
Max 10 Mo
Fichier 2
Max 10 Mo
Fichier 3
Max 10 Mo
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